Maine Township

rlyon@mainetown.com

1700 Ballard Road, Park Ridge, IL, 60068, US

847-297-2510

Formulario de Consulta de Asesoramiento

Nombre entero del cliente

Género del cliente

Fecha de nacimiento del cliente

Su nombre entero

Su relación con el cliente

Dirección

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Street Address Street Name

Apt, Suite, etc

City

State

Zip Code

Country

Su número de teléfono

Su correo electrónico

Contacto de Emergencia

Nombre

Relación con usted

Número de teléfono

¿Generalmente cuál es la disponibilidad del cliente para una sesión? (Por favor incluya días específicas y la disponibilidad más temprana cada día. Estamos abiertos de 9 a 8 los lunes a jueves y de 9 a 5 los viernes).

Información de la Familia

¿Con quién(es) vive el cliente? (Por favor incluya nombres enteros, edades, y la relación de cada persona con el cliente).

Estado Civil de la familia

soltero/a

casado/a

viviendo juntos/as

divorciado/a

separado/a

viudo/a

Preocupaciones del Cliente

¿Cuál es la razón por buscar servicios de asesoramiento para el cliente en este momento? (Por favor sea lo más detallado/a y especifico/a posible).

¿Cuánto tiempo ha sido esto una preocupación? ¿Qué le empujó a contactarnos ahora?

¿Algunas preocupaciones por la seguridad del cliente? ¿El cliente ha tenido pensamientos actuales o previos de la autolesión o el suicido? ¿Algunos intentos de suicido?

¿Algunas preocupaciones con el alcohol, las drogas, u otras adiciones del parte del cliente?

Historia del Tratamiento

¿El cliente ha tenido asesoramiento previo?

¿El cliente ha tenido algunos diagnósticos psiquiátricos? ¿Ha sido hospitalizado por alguna preocupación con la salud mental?

¿El cliente está tomando algunos medicamentos psiquiátricos en este momento para la depresión/la ansiedad/el bipolar/el TDAH, etc.?

¿Algunas preocupaciones generales de la salud física?

Información Adicional

¿Cómo supo de nosotros?

¿El cliente ha recibido servicios en MaineStay?

Sí

¿El tratamiento está bajo mandato de la corte?

Sí

¿Cuál es su ingreso bruto anual del hogar? (Esto determinará la cuota de la sesión).